| 【チャプリメントＱＦＡＸご注文用紙】 記入後ＦＡＸにて送信して下さい。 |
| ご注文申込日 | ２０１１年 月 日 |
|
お名前 |
|
|
ふりがな |
|
| ご住所 (都道府県名から) |
〒 地番、マンション・アパート名、部屋番号など略さずご記入下さい。 |
|
お電話番号 |
|
|
FAX番号 |
|
|
メールアドレス |
|
| ※折り返し受注確認FAXご希望の方はFAX番号ご記入お願いします FAX番号： |
|
| ご注文の商品（数量をご記入下さい） | |||
| 品 名 | 価 格 | 数 量 | |
| チャプリメントＱ ２４０錠 | ３６７５円 | 個 | |
| 緑茶パウダー入りのど飴 70g | ２１０円 | 袋 | |
| お支払い | |||
| □代金引換 | 代金引換手数料：315円 5000円以上のご購入で代引手数料無料です |
||
| □送 料 | 630円 但し北海道・沖縄・離島は1050円 5000円以上のご購入で送料無料です。 但し北海道・沖縄・離島は送料630円ご負担お願いします。 |
||
| 配達希望日 | 月 日着 | 配達希望時間 | 特になし |
| 午前（10:00〜12:00頃） | 午後（12:00〜14:00頃） | 午後（14:00〜16:00頃） |
| 夕方（16:00〜18:00頃） | 夜間（18:00〜21:00頃） |
| ご要望・ご質問等がございましたらお書き下さい |
ご記入ありがとうございました。
タッチエクスプレス
