【チャプリメントQFAXご注文用紙】

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ご注文申込日  2011年      月       日

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品  名 価 格 数 量
 チャプリメントQ  240錠 3675円
緑茶パウダー入りのど飴 70g 210円

お支払い
 □代金引換   代金引換手数料:315円
 5000円以上のご購入で代引手数料無料です
 □送 料  630円 但し北海道・沖縄・離島は1050円
 5000円以上のご購入で送料無料です。
 但し北海道・沖縄・離島は送料630円ご負担お願いします。
配達希望日 日着 配達希望時間 特になし
午前(10:00〜12:00頃) 午後(12:00〜14:00頃) 午後(14:00〜16:00頃)
夕方(16:00〜18:00頃) 夜間(18:00〜21:00頃)  
配達希望日指定は注文日から5日以降より受付いたします
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